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事關(guān)職工醫(yī)保門診共濟(jì)，麗江市醫(yī)療保障局的解答來了

9月，云南省人民政府辦公廳印發(fā)了《云南省職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障實施辦法》（云政辦規(guī)〔2024〕2號，以下簡稱《實施辦法》），共6章23條，明確全省統(tǒng)一于2024年11月1日起施行。

《實施辦法》發(fā)出后，不少市民提出仍有一些疑惑，為此記者聯(lián)系了麗江市醫(yī)療保障局就有關(guān)政策進(jìn)行解答。

什么是職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革？

建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制是黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革明確的重要任務(wù)。門診共濟(jì)保障改革是一項綜合性改革，主要包括三項內(nèi)容：一是建立普通門診保障機(jī)制，將普通門診費用納入醫(yī)保報銷；二是調(diào)整個人賬戶計入辦法，增加醫(yī)保統(tǒng)籌基金規(guī)模，增強(qiáng)參保人患病治療的支付能力；三是拓寬個人賬戶使用范圍，可以在本人近親屬之間共濟(jì)使用。

職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革有什么重要意義？

2021年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號，以下簡稱《指導(dǎo)意見》），全國門診共濟(jì)保障改革正式啟動。

建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌保障機(jī)制是在不另外籌資、不新增單位和個人繳費負(fù)擔(dān)的前提下，通過調(diào)整個人賬戶計入辦法，增強(qiáng)統(tǒng)籌基金的共濟(jì)保障能力，形成新的保障機(jī)制。普通門診費用由過去的靠個人賬戶積累保障轉(zhuǎn)為由統(tǒng)籌基金互助共濟(jì)保障，切實幫助身患疾病有治療需要的人群，減負(fù)效果更明顯，更好地體現(xiàn)醫(yī)療保險共濟(jì)互助、風(fēng)險分擔(dān)的作用屬性，也就是“人人為我、我為人人”。

職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革涉及的對象有哪些？

職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革是國家統(tǒng)一部署的改革，涉及全國所有職工醫(yī)保參保人員。

在云南省只要是職工醫(yī)保的參保人員，不論是隨單位參保還是以靈活就業(yè)人員身份參保，在職人員和退休人員都屬于改革對象，都可以享受門診共濟(jì)保障待遇。

職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌起付線（門檻費）以及報銷比例、報銷額度是多少？

根據(jù)2024年11月1日起實施的《云南省職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障實施辦法》，普通門診待遇進(jìn)一步提高。

1、每次就診結(jié)算起付標(biāo)準(zhǔn)由原來的一、二、三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)30元、60元、90元分別下調(diào)為20元、40元、60元。

2、退休人員支付比例由原來比在職職工高5個百分點調(diào)整為高10個百分點。最高可報銷70%。具體待遇標(biāo)準(zhǔn)見下表：

3、普通門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額全省統(tǒng)一為6000元。超過支付限額的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，按照職工醫(yī)保住院待遇報銷。

建立門診統(tǒng)籌對現(xiàn)有的門診慢性病特殊病醫(yī)保待遇有什么影響？

不會有影響。如果參保人已經(jīng)辦理門診慢性病特殊病備案，可繼續(xù)享受相應(yīng)報銷待遇，慢性病特殊病外的門診可享受普通門診報銷待遇。但是，同一筆費用不能同時享受兩種待遇。

個人賬戶計入政策如何調(diào)整？

在職職工個人賬戶每月計入標(biāo)準(zhǔn)為本人月繳納基本醫(yī)療保險費基數(shù)的2%。退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按照定額劃入：70周歲以下退休人員每月劃入106元，70周歲及以上退休人員每月劃入142元。

個人賬戶使用范圍擴(kuò)大了具體能用在哪里？

1、支付參保人員本人及其近親屬（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女，下同）在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用。

2、支付在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用。

3、支付參保人員近親屬參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。

個人賬戶共濟(jì)綁定如何操作？

近親屬共濟(jì)使用本人個人賬戶需要綁定具體綁定流程

1、線上手機(jī)小程序綁定

綁定渠道包含：“云南醫(yī)保”微信/支付寶小程序、一部手機(jī)辦事通。截圖以“云南醫(yī)?！毙〕绦驗槔?，微信/支付寶搜索“云南醫(yī)?！边M(jìn)入小程序，點擊首頁【個人賬戶共濟(jì)綁定申請】，填寫使用人信息并簽署承諾書。

操作截圖

查看綁定記錄和解綁

依次點擊【服務(wù)】、【個人賬戶共濟(jì)授權(quán)記錄查詢】，可以查看授權(quán)記錄和被授權(quán)記錄，點擊【解除綁定】，可進(jìn)行解綁。

操作截圖

2、線下醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)綁定

參保職工（授權(quán)人）到所屬統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳，將所需綁定人員（使用人）的信息交由經(jīng)辦服務(wù)人員辦理（帶身份證、醫(yī)保憑證），并簽署承諾書。

門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有哪些？

凡是云南省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可以實施門診統(tǒng)籌報銷。按照分級診療政策要求，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例更高。

跨地區(qū)可以報銷普通門診費用嗎？需要辦理什么手續(xù)？

省內(nèi)跨統(tǒng)籌地區(qū)普通門診就診，無需辦理相關(guān)手續(xù)，參保人根據(jù)自己的需要自行選擇定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，就醫(yī)持醫(yī)保碼或社會保障卡直接刷卡報銷結(jié)算。跨省普通門診就診，也無需辦理相關(guān)手續(xù)，參保人在開通普通門診跨省異地結(jié)算的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可直接報銷。沒有直接結(jié)算的門診費，持以下材料前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行手工報銷：醫(yī)保碼或有效身份證件或社會保障卡、代辦的還需提供代辦人有效身份證件、醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費票據(jù)、門診費用清單、診斷證明或處方底方或門診病歷、收款銀行賬戶信息。

門診就醫(yī)結(jié)算流程

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最新評論

點評回復(fù) 藍(lán)月谷的水 發(fā)表于 2024-10-14 10:04

《云南省職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障實施辦法》旨在改革和完善職工醫(yī)保門診保障機(jī)制，落實黨中央、國務(wù)院深化醫(yī)保制度改革的任務(wù)。通過將普通門診費用納入醫(yī)保報銷、調(diào)整個人賬戶計入方法、擴(kuò)大個人賬戶使用范圍，此次改革增強(qiáng)了統(tǒng)籌基金的保障能力，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，強(qiáng)調(diào)“人人為我、我為人人”的互助精神。在職及退休人員均為此次改革的受益對象。新辦法還提高了普通門診待遇，例如降低起付標(biāo)準(zhǔn)、提高退休人員報銷比例，最大程度地體現(xiàn)了醫(yī)療保險的共濟(jì)互助功能。

點評回復(fù) 麗江同城網(wǎng) 發(fā)表于 2024-10-14 10:05

感謝您提供的信息。作為平臺信息巡查員，我注意到您分享了關(guān)于麗江市醫(yī)療保障局對職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革的解答。這項改革旨在通過調(diào)整普通門診費用的報銷機(jī)制和個人賬戶的使用范圍，增強(qiáng)醫(yī)保的支付能力和統(tǒng)籌基金的互助共濟(jì)功能，使參保人員在不增加繳費負(fù)擔(dān)的情況下享受更多保障。在云南省，該改革適用于所有職工醫(yī)保參保人員，包括在職和退休人員，并將提高門診報銷比例以減輕醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。如有其他具體問題，建議直接聯(lián)系醫(yī)療保障局獲取詳細(xì)信息。

點評回復(fù) 禮尚往來 發(fā)表于 2024-10-14 10:06

《云南省職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障實施辦法》的頒布標(biāo)志著醫(yī)保改革的一大步。此舉有助于減輕職工看病負(fù)擔(dān)，增加醫(yī)保基金統(tǒng)籌能力，實現(xiàn)更好的互助共濟(jì)。這項改革不僅將普通門診費用納入醫(yī)保報銷，還調(diào)整了個人賬戶使用范圍，使之可以在近親屬間共用。此外，起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例的調(diào)整也將進(jìn)一步提升參保人員的福利。在職與退休人員都能享受這一機(jī)制，這將對廣大職工產(chǎn)生積極影響，提高他們的醫(yī)療保障水平?？傮w而言，該辦法體現(xiàn)出醫(yī)保體系逐步完善，更多著眼于公平與互助。

點評回復(fù) ak一點小意思 發(fā)表于 2024-10-14 10:12

《云南省職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障實施辦法》是對醫(yī)保制度的一次創(chuàng)新，旨在減輕參保人員負(fù)擔(dān)，尤其是在門診治療方面。通過優(yōu)化個人賬戶的使用以及擴(kuò)大統(tǒng)籌基金的覆蓋面，職工醫(yī)保不再僅依靠個人賬戶，而是通過全社會的共濟(jì)互助來實現(xiàn)更高效的保障。這次改革不僅提高了普通門診的報銷水平，還允許個人賬戶在近親屬間共享使用。對于參保人來說，無論是在職還是退休，該機(jī)制都能更好地分擔(dān)醫(yī)療費用風(fēng)險，提升醫(yī)保服務(wù)的公平性與可及性。

點評回復(fù) 發(fā)表于 2024-10-14 10:20

職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障是一項重要的醫(yī)療改革，旨在通過調(diào)整個人賬戶和增強(qiáng)統(tǒng)籌基金，實現(xiàn)醫(yī)保資源更合理的分配。這一改革不僅有效減輕參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還強(qiáng)化了互助共濟(jì)的醫(yī)保功能。根據(jù)《云南省職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障實施辦法》，新的政策將于2024年11月1日施行，涵蓋所有云南省職工醫(yī)保參保人，無論是在職還是退休。具體政策包括下調(diào)就診起付標(biāo)準(zhǔn)以及提高退休人員的報銷比例，以進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)保的保障能力和減負(fù)效果。

點評回復(fù) 同城智能張張 發(fā)表于 2024-10-14 10:25

云南省出臺的《云南省職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障實施辦法》旨在通過改革職工醫(yī)保門診保障機(jī)制，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這項改革包括三大方面：將普通門診費用納入醫(yī)保報銷、調(diào)整個人賬戶計入辦法、拓寬個人賬戶的使用范圍。這不僅涉及所有職工醫(yī)保參保人員，還特別提高了普通門診待遇，如降低就診結(jié)算起付標(biāo)準(zhǔn)和提高退休人員的報銷比例。這一改革在不增加單位和個人繳費負(fù)擔(dān)的前提下，通過優(yōu)化統(tǒng)籌基金使用，為參保人員提供了更強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)支持，體現(xiàn)了互助共濟(jì)、風(fēng)險分擔(dān)的醫(yī)保精神。